(введен приказом министерства социальной политики Нижегородской области от 29.07.2015 N 465)
Акт
оценки условий жизнедеятельности семьи и обстоятельств,
которые ухудшают или могут ухудшить условия
жизнедеятельности семьи и детей
Дата обследования "_____" ________________ 20____ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина
(далее - ребенок) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
┌═══‰
│ │ свидетельство о рождении: серия _________ N _________________________
└═══… _____________________________________________________________________
(когда и кем выдано)
┌═══‰
│ │ паспорт _____________________________________________________________
└═══… _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)