Об утверждении Порядка формирования лицензионной комиссии Нижегородской области для обеспечения деятельности органов государственного жилищного надзора по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами, расположенными на территории Нижегородской области (с изменениями на 29 ноября 2017 года)

Министру энергетики и жилищно-коммунального хозяйства Нижегородской области

_____________________________________

от ___________________________________

(фамилия имя, отчество (при наличии)

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(адрес, контактный телефон)

Заявление
о включении в состав лицензионной комиссии Нижегородской области
по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными
домами, расположенными на территории Нижегородской области

     
     Прошу рассмотреть вопрос о включении меня, _________________________
     __________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________

     (дата и место рождения)

__________________________________________________________________

     (паспортные данные (№, серия, кем и когда выдан)

в состав лицензионной комиссии Нижегородской области по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами, расположенными на территории Нижегородской области.

Настоящим сообщаю, что имею высшее(ие) образование(я) по специальности(ям), направлению(ям) подготовки _________________________

__________________________________________________________________

     (сведения об образовании и повышении квалификации (уровень

__________________________________________________________________

     образования, срок прохождения учебы, наименование образовательной

__________________________________________________________________

организации, реквизиты документов, подтверждающих наличие высшего

__________________________________________________________________

образования, дополнительного образования или переподготовки)

являюсь представителем: _____________________________________________

                                              (указать наименование организации, ИНН)

Также подтверждаю, что не имею неснятую или непогашенную судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие или особо тяжкие преступления; не имею не снятого или непогашенного административного наказания в виде дисквалификации; не признан по решению суда, вступившего в законную силу, недееспособным или ограничено дееспособным; не состою на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств; не состою в браке с руководителем государственной жилищной инспекции Нижегородской области, не являюсь близким родственником такого руководителя (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии, полнородным и неполнородным (имеющими общих отца или мать) братом или сестрой), усыновителем руководителя или усыновленным руководителем государственной жилищной инспекции Нижегородской области.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных".

Выражаю согласие на направление мне в электронной форме уведомлений о результатах рассмотрения настоящего заявления на электронную почту ______________________________________________.

Настоящим гарантирую достоверность представленной информации.
К заявлению прилагаю:
1) __________________________________________________________;
2) __________________________________________________________;
3) __________________________________________________________;
4) __________________________________________________________;
5) __________________________________________________________;
6) __________________________________________________________;
7) __________________________________________________________;
8) __________________________________________________________.
______________           __________________________________________

(дата)                              (подпись кандидата, расшифровка подписи)

___________________________     ________________________________
(время и дата принятия заявления)         (Ф.И.О. и подпись сотрудника,

                                              принявшего заявление)