Администрация города Нижнего Новгорода
(наименование органа муниципального контроля)
“ | ” | 20 | г. | ||||
(место составления акта) | (дата составления акта) | ||||||
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля гражданина
№ |
По адресу/адресам:
(место проведения проверки)
На основании:
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена проверка в отношении:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
Общая продолжительность проверки:
(рабочих дней/часов)
Акт составлен:
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее (ие) проверку:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) муниципального инспектора или муниципальных инспекторов, проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, его уполномоченного и (или) законного представителя)