В администрацию города Нижнего Новгорода
от____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя )
Место постоянного жительства (регистрации)_____________________________________________
Телефон дом.____________ сот._______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании дополнительной адресной помощи на погашение задолженности
за жилое помещение и коммунальные услуги
Прошу оказать дополнительную адресную помощь на погашение задолженности за жилое помещение и коммунальные услуги по адресу ____________________________________ в сумме __________ рублей______коп.
Задолженность образовалась ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указываются причины, препятствующие своевременной оплате жилищных и коммунальных услуг).
Со мной проживают следующие члены семьи: (указываются Ф.И.О. члена семьи, дата рождения, степень родства, вид занятости и адрес регистрации по месту жительства)
1. ___________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________________
8. ____________________________________________________________________________
9. ____________________________________________________________________________
10. ____________________________________________________________________________
Достоверность и полноту предоставленных сведений и документов подтверждаю. Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных.
Оказанную мне дополнительную адресную помощь, прошу перечислить на счета жилищной/ресурсоснабжающих организаций в счет погашения долга за жилое помещение и коммунальные услуги.
Обязуюсь оплачивать текущие платежи за жилое помещение и коммунальные услуги.
«_______»________________2012 г. _____________/_______________
(подпись заявителя, расшифровка подписи)
К заявлению прилагаются:
1. копия паспорта заявителя.
2. справка об учебе, для учащихся, находящихся на иждивении родителей до 23 лет.
3. документы, подтверждающие доходы заявителя и всех членов его семьи.
4. документы, содержащие сведения о полной задолженности заявителя по всем видам жилищных и коммунальных услуг с данными о структуре задолженности и начислении пени.
5. предложения жилищных и коммунальных организаций о возможности списания части задолженности и пенни по каждой услуге, по которой имеется задолженность.
Не представлены следующие документы:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
«_______»________________ 2012 г. ____________________________
(подпись заявителя)