Заключение клинического фармаколога
Информация о лекарственном препарате | ||||||||
Торговое | Производитель | Серия | Путь | Лекарственная | Доза | Продолжительность | ||
Разовая | Суточная | Вызвавшая | ||||||
Информация о HP | ||||||||
Описание HP | Исход | Причинно- | Комментарии (обоснование | |||||
Заключение | ||||||||
Подпись | ||||||||
Заключение о причинно-следственной связи
"Нежелательная реакция - лекарственный препарат"
Название экспертизы: определение причинно-следственной связи
__________________________ HP с ЛП (МНН, ТН, серия, производитель, страна).
(Классификация HP)
Основание проведения: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Время проведения экспертизы: "__" ____________ 20__ г.
Экспертиза проводилась по данным карты-извещения о побочном действии,
нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта
лекарственного препарата (на пациента(ку) от ______________________________
(Инициалы)
"__" ____________________ 20__ г.).
(Дата регистрации карты-извещения)
Методика проведения экспертизы: _______________________________________
Эксперт: ______________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Описание случая возникновения HP на ЛП: _______________________________
Примечание:
Указать данные о препарате (МНН, торговое название, производителя, серию, дозу, путь введения), о пациенте (пол, возраст, основное заболевание и факторы риска: сопутствующие заболевания и сопутствующая терапия, беременность, кормление грудью, курение, злоупотребление фармакологически активными веществами, включая алкоголь, и т.д.), описание HP и время ее развития после начала терапии, корректирующую терапию, клинически значимые взаимодействия лекарственных препаратов.
В случае возникновения нежелательных реакций на лекарственный препарат, приведших:
- летальному исходу - указать время наступления летального исхода (после начала терапии, после отмены препарата, после начала корректирующей терапии);
- стойкой или длительной потере трудоспособности или инвалидности - обозначить причину нетрудоспособности (сердечная недостаточность, парез и т.д.);
- негативному влиянию ЛС на плод и новорожденного - указать, на каких сроках беременности применялся препарат.
В случае непредвиденной HP - описать подозреваемую HP с указанием возможности ее наступления.
При отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта - указать последствия неэффективности, предпринятые меры, предполагаемую причину неэффективности.
Классификация HP: _____________________________________________________
связь с лекарственным препаратом "_____________" - баллов по шкале Наранжо.
В соответствии с методикой определения степени достоверности
причинно-следственной связи "НР - ЛП" степень достоверности определена как
"_______________________".
Исход _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "__" ____________ 20__ г. Подпись ______________