АКТ
демонтажа и (или) перемещения и передачи
на ответственное хранение Самовольного объекта
N _____ от ___________ 20___ г. г. Нижний Новгород
Должностные лица, участвующие в процедуре перемещения Самовольного
объекта ___________________________________________________________________
Ф.И.О. должностных лиц, должности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с _________________ по ___________________ "______" _____________ 20____ г.
провели процедуру перемещения самовольного объекта, расположенного по
адресу: ___________________________________________________________________
Комиссией выявлено наличие в самовольном объекте следующих материальных
ценностей, подлежащих перемещению и передаче на ответственное хранение:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
в присутствии _____________________________________________________________
(Ф.И.О. владельца объекта потребительского рынка (в случае
его присутствия), в случае отсутствия отметка об отсутствии)
Имущество, подлежащее перемещению и передаче на ответственное
хранение, передано для перевозки к месту ответственного хранения:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. должностного лица, должность
Должностное лицо _________________ ___________________