Направление
в поликлинику ГБУЗ НО "Нижегородский областной
онкологический диспансер" для оказания консультативной
и амбулаторно-поликлинической помощи
г. Нижний Новгород, ул. Родионова, д. № 190
Тел. регистратуры: (8831) 438-93-06 (Головное учреждение);
465-18-48, 422-55-42 (филиал № 1), 883122-39-40 (филиал № 2)
Официальный сайт nnood.ru
Наименование учреждения, направившего больного ____________________________
___________________________________________________________________________
К какому специалисту направлен ____________________________________________
Ф.И.О. больного ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Возраст _____________________ Профессия ___________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес больного ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной диагноз при направлении __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На листе нетрудоспособности с ___________________ по ______________________
Всего за 12 месяцев ______________ дней.
Дата и номер ВК ___________________________________________________________
Рекомендовано _____________________________________________________________
Эпикриз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель направления (нужное подчеркнуть): для уточнения диагноза, для
назначения лечения, для инструментального и аппаратного исследования, для
госпитализации.
Проведенные исследования:
ФЛГ от ____________________________________________________________________
ЭКГ от ____________________________________________________________________
Группа крови, резус-фактор, антиэритроцитарные антитела ___________________
___________________________________________________________________________
HbsAg, HCV, ВИЧ, RW (с указанием даты исследования) _______________________
_________________________________________________________________________ -
Эндоскопия _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Р-графия, скопия __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
УЗИ _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Общий анализ крови ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Общий анализ мочи _________________________________________________________
Биохимия: сахар ______________, мочевина _________, креатинин ____________,
АсАт ___________, АлАт ___________, фибриноген ___________, ПТИ __________,
Время и скорость кровотечения ____________________, билирубин ____________,
Заведующий отделением
Лечащий врач
"___" ___________________ 20__ г.
М.П.
--------------------------------
<*> Копии исследований выдаются на руки пациенту.