Штамп направляющего ЛПУ
НАПРАВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(медицинская организация, куда направляется больной)
1. Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(полностью)
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________
4. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 -
работающий, 3 - неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий
5. Место работы, должность ________________________________________________
6. Код льготы
|
7. Полис ОМС:
|
СНИЛС |
| - | - | - |
8. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I Группа, 2 - II Группа, 3 -
III Группа
9. Диагноз направляющего учреждения
Основной
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________ МКБ 10 __________________________________
Сопутствующий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________ МКБ 10
10. Жалобы ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Анамнез, в т.ч. аллергический и экспертный (с указанием даты и N листка
нетрудоспособности, дата и решение ВК)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Объективные данные:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Проведенное лечение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Цель направления
___________________________________________________________________________
(консультация с указанием профиля специалиста, госпитализация
с указанием вида оперативного вмешательства, иная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи направления "___" __________ 20__ г.
Врач __________ /Ф.И.О. __________/ Заведующий отделением (или председатель
ВК) ___________ /__________________
Место печати ЛПУ
Электронный текст документа
подготовлен ГК "Браво Софт и сверен по:
Эталонный банк данных правовой информации
Министерства здравоохранения Нижегородской области"
по состоянию на 05.06.2014