Эпикриз
на комиссию по рациональному назначению
лекарственных препаратов, изменяющих течение
рассеянного склероза, гражданам, страдающим
рассеянным склерозом
Наименование медицинской организации___________________________________
Дата составления документа_______________________________
I. Сведения о пациенте | Примечание | |
ФИО | указывается полностью | |
дата рождения | чч.мм.гггг. | |
адрес проживания | город (область), улица, | |
группа инвалидности | указать группу, либо поставить прочерк | |
диагноз | с указанием кода по МКБ - 10 | |
тип течения | ремиттирующий, вторично- вторично-прогрессирующий без обострений, | нужное подчеркнуть |
стадия (для течения с обострениями) | обострение/ремиссия | нужное подчеркнуть |
II. Описание характера неврологического дефекта:
Оценка по шкале EDSS_________________________________________________________
Сопутствующие заболевания_____________________________________________________
Сопутствующая терапия_________________________________________________________
III. Анамнез заболевания:
Дебют рассеянного склероза (год)_________________________________________________
Диагноз рассеянного склероза установлен впервые (год)______________________________
Число обострений за период заболевания_________________________________________
Число обострений, требовавших терапии кортикостероидами__________________________
Число обострений за последний год_______ Дата последнего обострения_______________
Прилагаются результаты лабораторных методов обследования (общий анализ крови, мочи, уровень ферментов печени и глюкозы в сыворотке крови, уровень гормонов щитовидной железы) на _______листах.
IV.Лечение ПИТРС:
Применение ПИТРС на протяжении заболевания (подчеркнуть): не проводилось,интерфероны бета 1а, интерфероны бета 1в, глатирамера ацетат,
другое_________________________________________________________________
Применение ПИТРС на протяжение последних 12 месяцев (подчеркнуть): не проводилось,интерфероны бета 1а, интерфероны бета 1в, глатирамера ацетат,
другое_________________________________________________________________
Дата начала терапии___________прием продолжается, отменен_______________(дата отмены)
Причина отмены препарата (если был отменен):
- побочные эффекты (указать)______________________________
- неэффективность (подчеркнуть):-нарастание инвалидизации;
- увеличение частоты обострений;
- увеличение числа очагов на МРТ;
- отказ пациента.
ФИО врача_________________________
Подпись врача______________________
Контактный телефон _________________