Заключение
комиссии по рациональному назначению лекарственных препаратов,
изменяющих течение рассеянного склероза, гражданам,
страдающим рассеянным склерозом
_____________________________________
дата консультативного заключения
I. Сведения о пациенте | Примечание | |
ФИО | указывается полностью | |
дата рождения | чч.мм.гггг. | |
адрес проживания | город (область), улица, дом, квартира | |
группа инвалидности | указать группу, либо поставить прочерк | |
диагноз | с указанием кода по МКБ- 10 | |
тип течения | ремиттирующий, вторично-прогрессирующий с обострениями, вторично-прогрессирующий без обострений, первично-прогрессирующий | нужное подчеркнуть |
стадия (для течения с обострениями) | обострение/ремиссия | нужное подчеркнуть |
II. Описание характера неврологического дефекта:
двигательный_____________________________________________________________
сенсорный_______________________________________________________________
координаторный__________________________________________________________
нарушение функции черепных нервов_________________________________________
нарушение функции тазовых органов__________________________________________
эмоционально-волевые/когнитивные нарушения________________________________
оценка по шкале EDSS__________число обострений за прошедшие 12 месяцев______
III. Рекомендации:
1. по превентивной терапии:
наименование лекарственного препарата_____________________________________
доза____________________________________________________________________
кратность введения_______________________________________________________
2. по лечению обострений__________________________________________________
3. симптоматическая терапия______________________________________________
4. лабораторный контроль:
- УЗИ щитовидной железы__________________________________(указать кратность)
- общий анализ крови, АсАТ, АлАТ_____________________________(указать кратность)
5. повторное направление эпикриза на Комиссию через__________________месяцев
6. примечание_____________________________________________ (указывается при
необходимости)
IV. Подписи членов комиссии:
__________________Белова А.Н.
__________________Одинцов Е.А
__________________Паршина Е .В.
__________________Соколова И.А.
__________________Шакурова Д.Н.
Электронный текст документа
подготовлен ГК "Браво Софт и сверен по:
Эталонный банк данных правовой информации
Министерства здравоохранения Нижегородской области"
по состоянию на 05.06.2014