ОТЧЕТ
об использовании бланков справок
Дата __________ N ____________
____________________________________________ ____________ _________________
наименование организации ОГРН ИНН
лицензия <*> N ____ Дата ______ Срок действия с ____________ по ___________
Количество бланков медицинских справок о допуске к управлению транспортными средствами | ||||||
N п/п | Серия справки | Номер справки | Фамилия | Имя | Отчество | Дата выдачи справки |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
--------------------------------
<*> Лицензия на медицинскую деятельность, в части права на
осуществление медицинского освидетельствования на наличие медицинских
противопоказаний к управлению транспортным средством.
________________________________________ _________ ____________________
руководитель организации подпись Ф.И.О.
________________________________________ _________ ____________________
гл. бухгалтер организации подпись Ф.И.О.
Дата
Печать
Электронный текст документа
подготовлен ГК "Браво Софт и сверен по:
Эталонный банк данных правовой информации
Министерства здравоохранения Нижегородской области"
по состоянию на 29.05.2014