Точный
Недействующий

Об организации оказания работающим гражданам санаторно-курортной медицинской помощи по восстановительному лечению непосредственно после стационарной помощи в условиях санаторно-курортных организаций

Приложение 2


ЗАЯВКА
НА БРОНИРОВАНИЕ ПУТЕВКИ В САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Дата заявки

Наименование ЛПУ

Ф.И.О. пациента

Возраст пациента

Показание для направления в СКО

Предполагаемая дата заезда в санаторий

Индивидуальный номер, присвоенный системой РИСАР
<*>

2

3

4

4

5


--------------------------------

<*> для оформления заявки на бронирование путевки беременным женщинам групп риска.