Об утверждении типового обязательства и типовых форм в соответствии с постановлением Правительства РФ от 21.03.2012 № 211 (с изменениями на 18 ноября 2021 года)

Приложение № 5
к распоряжению администрации
города
от 11.02.2014 № 53-р
(введено распоряжением администрации города Н.Н. от 18.11.2021 № 814-р)

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных,
разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Согласие
на обработку персональных данных,
разрешенных для распространения

Я, _______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

контактная информация

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес)

действуя свободно, своей волей и в своих интересах, даю свое согласие на обработку и распространение администрацией города Нижнего Новгорода (адрес: 603082, г. Нижний Новгород, Кремль, корпус 5, ИНН 5253001036, ОГРН 1025203032579) моих персональных данных.

Сведения об информационных ресурсах администрации города Нижнего Новгорода, посредством которых будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц к моим персональным данным:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(адрес: наименование протокола (http или https), сервера (www), домена, имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы)

Цель (цели) обработки персональных данных:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Согласие распространяется на следующие персональные данные:

(1) Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, место рождения, адрес, семейное положение, образование, профессия, социальное положение, доходы, другая информация; специальные категории персональных данных: расовая, национальная принадлежность, политические взгляды, религиозные или философские убеждения, состояние здоровья, интимной жизни, сведения о судимости.

(2) Заполняется по желанию субъекта персональных данных. В случае незаполнения полей условия обработки или запреты на обработку отсутствуют.

(3) Заполняется по желанию субъекта персональных данных. В поле указывается один из следующих вариантов:

только по внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников (ВС);

с использованием информационно-телекоммуникационных сетей (ИТС);

без передачи полученных персональных данных (БП).

Данное согласие действует с «____» ___________  _______ г. до достижения цели (целей) обработки персональных данных или в течение срока хранения информации. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему требованию.

«____» ___________20___г.       ______________          _____________________________

(дата) (подпись)           (Ф.И.О. полностью)