Кем представляется: ________________________________________________
(Наименование банка)
Кому представляется: _______________________________________________
Исполнитель: _____________________________________
Телефон: _________________________________________
Заявка
на перечисление средств местного бюджета
№ п/п | Фамилия, имя, отчество владельца свидетельства | Паспорт (серия, номер) | Свидетельство | Сумма по правоуста- навливающим документам* (рублей) | Размер социаль- ной выплаты, подлежа- щей перечисле- нию (рублей) | Адрес приобре- таемого жилого помещения | Площадь приобре- таемого жилого помещения (м2) | Номер банков- ского счета | Наименование банка (номер филиала (отделения), наименование филиала (отделения), ИНН банка, КПП филиала | |
Серия и номер | Размер социаль- ной выплаты (рублей) | (отделения), БИК филиала (отделения), корреспондентский счет филиала (отделения), наименование РКЦ) | ||||||||
Итого: | ||||||||||
Руководитель _______________________ ____________ / ________________
должность подпись Ф.И.О
* - документы, представленные распорядителем счета в банк для оплаты приобретаемого жилого помещения