(введено постановлением Законодательного Собрания Нижегородской области от 24.04.2014 N 1313-V)
ОБРАЗЕЦ
УДОСТОВЕРЕНИЯ К МЕДАЛИ "БЛАГОТВОРИТЕЛЬ ЗЕМЛИ НИЖЕГОРОДСКОЙ"
┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│ │ │
│ │ │
│ │ ┌══════════════════════‰ │
│ │ │ Герб Нижегородской │ │
│ │ │ области │ │
│ │ └══════════════════════… │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ │
│ │ │
│ │ к медали │
│ │ │
│ │ "Благотворитель │
│ │ земли Нижегородской" │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════…
┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│ │ ____________________________ │
│ │ (фамилия) │
│ ┌═══════════════════════‰ │ │
│ │ Герб Нижегородской │ │ ____________________________ │