(в ред. постановления Законодательного Собрания Нижегородской области от 25.06.2020 N 1445-VI)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
1. | Вид награды Нижегородской области (указывается конкретный вид награды: Почетный диплом "Благотворителю" или медаль "Благотворитель земли Нижегородской" с указанием степени медали) | |
2. | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) кандидата на награждение (наименование юридического лица - кандидата на награждение с указанием фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) его руководителя) | |
3. | Место жительства, место работы, должность кандидата на награждение (место нахождения юридического лица - кандидата на награждение) | |
4. | Период осуществления кандидатом на награждение благотворительной деятельности на территории Нижегородской области | |
5. | Информация о благотворительной деятельности кандидата на награждение за период, указанный в пункте 4 | |
6. | Объем вложенных средств кандидата на награждение за период, указанный в пункте 4 (указывается объем личных вложенных средств кандидата на награждение - физического лица, или лица, являющегося единственным учредителем юридического лица, или объем вложенных средств кандидата на награждение - юридического лица) | |
7. | Награды в сфере благотворительной деятельности | |
8. | Сведения об отсутствии неснятой и непогашенной судимости (для кандидатов на награждение - физических лиц) | |
9. | Другое |
Сведения, указанные в пунктах 1 - 9, подтверждаю.
М.П. (при наличии)
"__" __________ года
____________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы инициатора
ходатайства о награждении)