В Отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в ______________________________ (городе, районе) от _____________________________ ______________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: _______________________________ _______________________________ ______________________________, паспорт серии ________ N ________ _______________________________ _______________________________ (кем и когда выдан) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить компенсацию расходов на оплату стоимости приобретенной самостоятельно путевки для ребенка ______________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________ (дата рождения) __________________________________________________________________ (место учебы) __________________________________________________________________ (школа, класс) в загородный стационарный оздоровительный лагерь, санаторно-курортную организацию (детский санаторий, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия) или иную организацию, основная деятельность которой направлена на реализацию услуг по обеспечению отдыха детей и их оздоровления, ребенку, расположенный(ую) на территории: Республики Карелия; за пределами Республики Карелия, за исключением Южного федерального округа; Южного федерального округа; стран СНГ; Республики Крым) ____________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) _______________________________________________ (наименование) За период: _________________________________________________________ | ||||||
Основание трудной жизненной ситуации: ребенок, проживающий в малоимущей семье; ребенок-инвалид; ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в специальном учебно-воспитательном учреждении или в специализированном учреждении для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации; (нужное подчеркнуть) иная трудная жизненная ситуация (указать ______________________________) | ||||||
К заявлению прикладываю следующие документы: | ||||||
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров | ||||
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
Прошу сумму компенсации перечислить на лицевой (расчетный) счет N _______________________________________ кредитного учреждения (банка) _________________________________________________________________. Подтверждаю, что ребенку в ________ году не предоставлялась путевка в организацию оздоровительного отдыха с полной или частичной оплатой из бюджетов всех уровней. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. О праве Отделения проверить достоверность сведений, проинформирован. | ||||||
"___" _________ 20__ года | ||||||
______________________ | ________________________________ | |||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||
Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ___________________________________________________________________ Регистрационный номер заявления Принял Дата приема заявления Подпись специалиста _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (линия отреза) Расписка-уведомление Заявление и документы гр. _______________________________________________________________ Регистрационный номер заявления | ||||||
Принял | Дата приема заявления | Подпись специалиста | ||||