В отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в _______________________________ (города, района) от ______________________________ ________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: _________________________________ ________________________________, паспорт серии _________ N _________ _________________________________ (кем и когда выдан) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ N ___ от "___" _________ 20__ года об оказании государственной социальной помощи | |
Прошу оказать мне государственную социальную помощь в виде __________________________________________________________________ в связи с тем, что среднедушевой доход моей семьи ниже величины прожиточного минимума, а также учитывая то, что я являюсь ________________________________________________________________________ (категория населения) Заявляю следующие сведения за период с "___" _________ 20__ года по "___" _________ 20__ года: 1) об обстоятельствах, свидетельствующих о наличии трудной жизненной ситуации: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2) о составе моей семьи: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства по отношению к заявителю | Дата рождения | СНИЛС | Место работы (учебы) (реквизиты, юр. адрес учреждения / организации) |
3) о денежном обеспечении моей семьи: | |||||
Вид полученного дохода <*> | ФИО получателя дохода | Степень родства по отношению к заявителю | Сумма дохода за 3 предыдущих месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (до вычета налогов и сборов), руб., коп. | ||
1 | 2 | 3 | 4 | ||
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности | |||||
Заработная плата | |||||
2. Доходы, полученные от ведения предпринимательской деятельности | |||||
3. Доходы, полученные от ведения личного подсобного хозяйства (в т.ч. на основании социального контракта) | |||||
4. Выплаты гражданам, признанным в установленном порядке безработными | |||||
5. Алименты | |||||
6. Выплаты гражданам за счет средств Пенсионного фонда | |||||
Пенсионное обеспечение | |||||
ЕДВ (без учета НСУ) | |||||
другое | |||||
7. Выплаты социального характера | |||||
7.1. Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия N 827-ЗРеспублики Карелия от 17.12.2004 | |||||
ЕДВ | |||||
ЕДК | |||||
другое | |||||
7.2. Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия N 927-ЗРеспублики Карелия от 16.12.2005 | |||||
7.3. Меры соц. поддержки в соответствии с федеральным законодательством | |||||
7.4. Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия N 921-ЗРеспублики Карелия от 28.11.2005 | |||||
7.5. Другие меры соц. поддержки в соответствии с действующим законодательством | |||||
8. Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества | |||||
9. Прочие полученные доходы | |||||
-------------------------------- <*> Заполняется на каждого члена семьи, имеющего доход, включая заявителя. | |||||
ИТОГО _______ рублей _______ копеек; 4) о принадлежащем членам моей семьи (мне) имуществе на праве собственности: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ___________ рублей __________ копеек, удерживаемые по __________________________________________________________________ (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания) Прошу уведомить о принятом решении следующим способом (нужное подчеркнуть): через Отделение по работе с гражданами государственного казенного учреждения социальной защиты Республики Карелия "Центр социальной работы Республики Карелия"; через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг; почтовым отправлением; по адресу электронной почты; через Единый портал государственных услуг. | |||||
Прошу сумму помощи: - перечислить(ять) на лицевой (расчетный) счет N __________ кредитного учреждения (банка) ___________________________________________; - направить почтовым переводом по месту моего жительства (при выборе данного способа доставки подчеркнуть). Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменении дохода и наступлении обстоятельств, влияющих на право получения государственной социальной помощи, обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня их наступления. О праве Центра социальной работы проверить достоверность сведений об указанных мной доходах семьи, ее составе и месте проживания, проинформирован, о чем даю согласие. | |||||
"___" _________ 20__ года | Подпись ___________________ | ||||
К заявлению прикладываю следующие документы: | |||||
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
Расписка-уведомление | |||
Заявление и документы гр. _______________________________________________________________ | |||
Регистрационный номер заявления | |||
Принял | Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) | |||
Расписка-уведомление | |||
Заявление и документы гр. _______________________________________________________________ | |||
Регистрационный номер заявления | |||
Принял | Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
РАСЧЕТ среднедушевого дохода семьи, дохода одиноко проживающего гражданина | ||
Среднедушевой доход семьи, одиноко проживающего гражданина _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) за период с за период с "___" _________ 20__ года по "___" _________ 20__ года с учетом общего дохода членов семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения, в сумме ___________ рублей, а также количества членов семьи _____ человек, составил ____________ рублей __________ копеек в месяц на человека _____________________________________. (сумма прописью) Величина прожиточного минимума соответствующей социально-демографической группы населения по состоянию на "___" _________ 20__ года, утвержденная постановлением Правительства Республики Карелия от "___" _________ 20__ года N ________, по _________________ району (городу) составляет ___________ рублей. | ||
____________________ (должность лица, сделавшего расчет) | _______________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) |