Акт обследования материально-бытовых условий |
_________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, дата рождения (полностью) Адрес ____________________________________ тел. ____________________ регистрация _________________________________________________________________ по месту фактического проживания паспортные данные: ________________________________________________ Дата обследования "___" ____________________________________ 20__ года _________________________________________________________________ ФИО, должность специалиста |
В результате обследования выявлено следующее: |
Категория обследуемого | ||||
Место работы (учебы), должность | ||||
Вид и размер дохода | ||||
Состав семьи: | ||||
Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Дата рождения | Место и адрес работы (учебы) | Вид и размер дохода |
Сведения об имуществе | ||||
Жилищные условия | ||||
Обеспеченность членов семьи обувью и одеждой | ||||
Перечислить отдельно проживающих членов семьи, степень родства, их место работы (учебы) | ||||
Мотивированное заключение по итогам обследования | ||||
Заключение должностного лица по вопросам оказания государственной социальной помощи по итогам проведения обследования | ||||
Подпись обследуемого _____________________ Дата _____________________ | ||||
Подпись специалиста, должность _____________________ Дата _____________________ | ||||