Таблица 1 | ||
Заявка на оформление паспорта, характеризующего коллективный иммунитет работников к новой коронавирусной инфекции (COVID-19) | ||
1. Полное наименование организации, индивидуального предпринимателя | ||
2. Адрес (местонахождение) | ||
3. Фактический адрес | ||
4. ИНН/КПП | ||
5. ОГРН | ||
6. Руководитель организации, индивидуальный предприниматель (должность, ФИО) | ||
7. Телефон | ||
8. Адрес электронной почты | ||
9. Основной вид экономической деятельности | ||
10. Фактическая численность работников организации, индивидуального предпринимателя на дату подачи заявки | ||
11. Количество работников организации, индивидуального предпринимателя на дату подачи заявки | ||
вакцинированных от новой коронавирусной инфекции (COVID-19) | ||
переболевших коронавирусной инфекцией (COVID-19), если со дня выздоровления прошло не более 6 (шести) календарных месяцев | ||
вакцинированных от новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и переболевших коронавирусной инфекцией (COVID-19), если со дня выздоровления прошло не более 6 (шести) календарных месяцев | ||
12. Количество работников, прошедших вакцинацию, переболевших коронавирусной инфекцией (COVID-19), если со дня выздоровления прошло не более 6 (шести) календарных месяцев, от общего числа работников в процентом выражении | ||
Информация о вакцинированных/переболевших работниках для проверки ее достоверности в целях оформления паспорта, характеризующего коллективный иммунитет работников к новой коронавирусной инфекции (COVID-19), направлена в Министерство здравоохранения Республики Карелия __________ 20__ года N ________________. Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и в информации, направленной в Министерство здравоохранения Республики Карелия, гарантирую. | ||
________________________ (подпись руководителя) | ______________________________ (расшифровка подписи) | |
М.П. (при наличии) "___" ____________ 20__ года | ||
Таблица 2 | ||||||
Информация о вакцинированных/переболевших работниках для проверки ее достоверности в целях оформления паспорта, характеризующего коллективный иммунитет работников к новой коронавирусной инфекции (COVID-19) _______________________________________________________________ (полное наименование организации, индивидуального предпринимателя) ____________________________________________________ (ИНН) | ||||||
N п/п | Инициалы фамилии, имени, отчества работника | СНИЛС работника | Вакцинирован 2-й прививкой или однокомпонентной вакциной (да/нет) | Переболел коронавирусной инфекцией (COVID-19), если со дня выздоровления прошло не более 6 (шести) календарных месяцев (да/нет) | Вакцинирован 2-й прививкой или однокомпонентной вакциной и переболел коронавирусной инфекцией (COVID-19), если со дня выздоровления прошло не более 6 (шести) календарных месяцев (да/нет) | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
Итого | ||||||
Информация об одном и том же работнике указывается только в одном из столбцов 4, 5, 6 таблицы 2. Подтверждаю, что получено согласие работников на обработку персональных данных работников в целях получения паспорта, характеризующего коллективный иммунитет работников к новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в объеме: инициалы субъекта персональных данных, СНИЛС, наличие вакцинации от новой коронавирусной инфекции (COVID-19), наличие факта болезни новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), если со дня выздоровления прошло не более 6 (шести) календарных месяцев. Подтверждаю, что получено отдельное согласие работников на обработку персональных данных Министерством здравоохранения Республики Карелия, разрешенных субъектом персональных данных для распространения, в целях проверки сведений для получения паспорта, характеризующего коллективный иммунитет работников к новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в объеме: инициалы субъекта персональных данных, СНИЛС, наличие вакцинации от новой коронавирусной инфекции (COVID-19), наличие факта болезни новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), если со дня выздоровления прошло не более 6 (шести) календарных месяцев. Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей информации, гарантирую. | ||||||
________________________ (подпись руководителя) | ______________________________ (расшифровка подписи) | |||||
М.П. (при наличии) "___" ____________ 20__ года | ||||||