Приложение N 3 к Порядку
организации и проведения общественных обсуждений
и публичных слушаний в Петрозаводском городском округе
Регистрационный лист лиц, участвующих в собрании участников публичных слушаниях по проекту_________________________________________
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Адрес места жительства (регистрации) | Сведения об объектах, правообладателем которых является участник публичных слушаний | Подпись - согласие на обработку персональных данных* | Подпись лица, |
* Настоящей подписью я, в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Организатору публичных слушаний_________________________________________________________, находящемуся по адресу:_______________________________________________________, на обработку моих персональных данных, а именно:
- фамилия, имя, отчество;
- пол, возраст;
- дата и место рождения;
- адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;
- сведения о земельных участках, объектах капитального строительства, помещениях, правообладателем которых являюсь, то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Настоящее согласие дается в целях участия в общественных обсуждениях, публичных слушаниях и действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Регистрационный лист оформил: ____________________________________________________
(Ф.И.О., должность)