Приложение
к Закону Республики Карелия
"Об Общественной палате
Республики Карелия"
Анкета кандидата в члены Общественной палаты Республики Карелия
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия __________________________________________
Имя ______________________________________________
Отчество __________________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
3. Гражданство (если изменялось, то указать, когда и по какой причине, если имеется гражданство другого государства, указать) | |
4. Образование (наименование учебного заведения, год окончания обучения, номер диплома). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому | |
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательной организации, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
6. Место работы и должность |
7. Общественная деятельность ________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Сведения о судимости _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Паспорт ________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
11. Дополнительные сведения (информация, которую желаете сообщить о себе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подлинность указанных сведений удостоверяю
"__" __________ 20__ г. Подпись ____________