Акт обследования жилищно-бытовых условий
____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, год рождения
проживающего по адресу ____________________________________________________________
Проверка произведена ______________________________ 20___ г.
_______________________________________________________________________________
указать кто осуществил проверку, его должность
В результате проверки выявлено следующее:
ВОПРОСЫ | ОТВЕТЫ | ||||
1. К какой категории относится обследуемый | |||||
2. Размер пенсии и др. выплат | |||||
3. Члены семьи | Родственное отношение | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Место работы, учебы | Доход |
4. Жилищные условия (общая площадь квартиры, количество комнат, в чьей собственности находится) | |||||
5. Отдельно проживающие члены семьи | |||||
6. Мотивированное заключение обследования по итогам проверки | |||||
Обследователя ___________________________
Подписи:
Обследуемого ____________________________
7. Заключение руководителя | |
Должность и подпись _________________________________________________
Дополнительная информация ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Текст сверен по:
Официальная рассылка