Об утверждении Порядка выплаты единовременного пособия из бюджета городского округа "Город Хабаровск" в случае гибели добровольных пожарных, работников добровольной пожарной охраны или получения добровольными пожарными увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, приведших их к инвалидности, и признании утратившими силу отдельных постановлений администрации города Хабаровска (с изменениями на 5 мая 2022 года)

                                           Начальнику управления по делам

                                           гражданской обороны и

                                           чрезвычайным ситуациям

                                           администрации города Хабаровска

                                           ________________________________

                                           (инициалы, фамилия руководителя)

                                           от ____________________________,

                                           проживающего      по     адресу:

                                           ________________________________

                                           _______________________________,

                                           паспорт: серия _____ N _________

                                           выдан _________________________,

                                           дата рождения _________________,

                                           телефон ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении мне единовременного пособия в

связи со смертью

___________________________________________________________________________

            (указать Ф.И.О. (последнее - при наличии) работника

__________________________________________________________________________,

         добровольной пожарной охраны или добровольного пожарного)

являвшегося   на   день  смерти  работником  добровольной  пожарной  охраны

/добровольным пожарным.

    Смерть  наступила  в  результате  происшествия,  произошедшего в период

исполнения  пострадавшим  обязанностей  добровольного  пожарного (работника

добровольной пожарной охраны) "___"__________ 20__ г.

    Я являюсь ____________________________________________________ умершего

                     (указать степень родства, свойства)

    О случившемся заявлено "___" __________ 20__ г.