Об утверждении Порядка выплаты единовременного пособия из бюджета городского округа "Город Хабаровск" в случае гибели добровольных пожарных, работников добровольной пожарной охраны или получения добровольными пожарными увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, приведших их к инвалидности, и признании утратившими силу отдельных постановлений администрации города Хабаровска (с изменениями на 5 мая 2022 года)

                                           Начальнику управления по делам

                                           гражданской обороны и

                                           чрезвычайным ситуациям

                                           администрации города Хабаровска

                                           ________________________________

                                           (инициалы, фамилия руководителя)

                                           от ____________________________,

                                           проживающего      по     адресу:

                                           ________________________________

                                           _______________________________,

                                           паспорт: серия _____ N _________

                                           выдан _________________________,

                                           дата рождения _________________,

                                           телефон ________________________

                                           являющегося добровольным

                                           пожарным

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении мне единовременного пособия в

связи с происшествием, произошедшим ______________________________________,

                                     (указать дату произошедшего события)

в результате которого _____________________________________________________

                               (указать вид причиненного вреда)

__________________________________________________________________________.

    О случившемся заявлено "___" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

       (указать, куда заявлено, полное наименование, адрес, телефон)

    Единовременное   пособие    прошу    направить   на   расчетный    счет

N _______________________ в ______________________________________________.