Форма
В министерство образования и науки
Хабаровского края
от работника _____________________
(фамилия, имя,
__________________________________
отчество (последнее - при наличии)
__________________________________
(наименование учреждения)
_________________________________,
паспорт серия ______ N ___________
кем выдан ________________________
дата выдачи _____________________,
проживающего(ей) по адресу: ______
_________________________________,
телефон _________________________,
e-mail: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне денежную компенсацию стоимости санаторно-курортного
лечения (приобретенной путевки в санаторно-курортное учреждение).
Дата получения последней денежной компенсации стоимости
санаторно-курортного лечения (отметить нужное):
- с "___" ________ 20 ___ г. по "___" _________ 20___ г.;
- ранее данное поощрение не предоставлялось.
Денежную компенсацию прошу перечислить на мой счет
__________________________________________________________________________.
(реквизиты счета)
Страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________.