(в ред. постановления Правительства Хабаровского края
от 22.01.2024 N 19-пр)
Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ на представляемого к награждению знаком отличия Правительства Хабаровского края "За заслуги в борьбе с COVID-19"
______________________________
(наименование муниципального
______________________________
образования Хабаровского края)
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(полное наименование организации с указанием
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы и должности)
3. Пол __________________ 4. Дата рождения ________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(наименование образовательной организации, год окончания)
7. Домашний адрес _________________________________________________________
8. Трудовая деятельность (включая учебу в образовательных организациях
высшего образования, профессиональных образовательных организациях, военную
службу):
Месяц и год (мм. гггг.) | Должность с указанием наименования организации (в соответствии с записями в документах об образовании и (или) о квалификации, военном билете, трудовой книжке, со сведениями о трудовой деятельности) | Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования или иностранного государства) | |
поступления | ухода | ||
Примечание. Сведения в пунктах 1 - 8 соответствуют данным:
для граждан Российской Федерации - паспорта гражданина
Российской Федерации, документов об образовании и (или) о
квалификации, военного билета, трудовой книжки и (или)
сведениям о трудовой деятельности, оформленным в установленном