(в ред. постановления Правительства Хабаровского края от 25.11.2022 N 611-пр)
Форма
ВЕДОМОСТЬ
выдачи комплектов для новорожденных
в _________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения Хабаровского края)
от ___ __________ 20__ г.
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес получателя | Серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность получателя | Вид документа (справка о рождении ребенка (детей), свидетельство о рождении ребенка (детей) | Дата рождения ребенка (детей) | Количество комплектов для новорожденных | Дата получения комплекта (комплектов) для новорожденного (новорожденных) | Подпись получателя |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Выдачу произвел | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи, должность) |