НАГРАДНОЙ ЛИСТ на представляемого к награждению Почетным знаком Правительства Хабаровского края "Материнская слава"
________________________________________
(наименование муниципального образования
________________________________________
Хабаровского края)
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________________________
2. Пол __________________ 3. Дата рождения ________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
5. Должность, место работы ________________________________________________
(полное наименование организации с указанием
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы и должности)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование образовательной
___________________________________________________________________________
организации, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами награждена и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Какими ведомственными наградами и иными формами поощрения (награждения)
государственных органов, органов местного самоуправления награждена и даты
награждений _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Домашний адрес ________________________________________________________