НАГРАДНОЙ ЛИСТ на представляемого к награждению Почетным знаком Правительства Хабаровского края "Заслуженный ветеран"
_________________________________________
(наименование муниципального образования
_________________________________________
Хабаровского края)
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(полное наименование организации с указанием
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы и должности)
3. Пол __________________ 4. Дата рождения ________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(наименование образовательной организации, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Какими ведомственными наградами и иными формами поощрения (награждения)
государственных органов, органов местного самоуправления награжден(а) и
даты награждений __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Домашний адрес ________________________________________________________
11. Общий стаж работы _____________________________________________________
12. Стаж работы в Хабаровском крае ________________________________________