О ведении Регистра беременных женщин, дистанционном наблюдении беременных женщин и новорожденных на территории Хабаровского края

ФОРМА
Извещения/наблюдения о новорожденном с заболеваниями,
синдромам, симптомами, требующими проведения реанимационных
мероприятий и/или интенсивной терапии, динамического
наблюдения (КНС)

Дата

"

"

202

Время

Врач

(ФИО врача перинатального центра)

Населенный пункт

Район

ЛПУ

Отделение

Врач МУ (ФИО; должность

Тел.

ФИО новорожденного

Дата и время рождения

Масса при рождении

гр. Масса на момент обращения

гр.

Срок гестации

Оценка по Апгар

Цель обращения

Диагноз МУ

Состояние при взятии под дистанционное наблюдение (ДИН):

Степень тяжести состояния: средняя, тяжелая, крайней тяжести, агональное

(подчеркнуть)

Тяжесть состояния обусловлена:

РДС

Дыхательная недостаточность

Неврологическая симптоматика

Судороги

Пороки развития

Кожные покровы

Поза, рефлексы новорожденного

Мышечный тонус

Система дыхания (ЧД, аускультация)

SaO2

%

Сердечно-сосудистая система (АД, ЧСС, тоны сердца)

Органы брюшной области

Стул

Диурез

Данные лабораторного обследования:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимические показатели

Гемостаз

НСГ

ЭКГ

УЗИ

Объем оказанной медицинской помощи:

Динамика наблюдения

Дата, время

Состояние новорожденного, интерпретация клинико-лабораторных данных, результаты консультаций специалистами

Тактическое решение, рекомендации

Дата и время следующей консультации

фамилия врача и подпись

Врач

Подпись