О ведении Регистра беременных женщин, дистанционном наблюдении беременных женщин и новорожденных на территории Хабаровского края

ЗАЯВКА
НА ТЕЛЕМЕДИЦИНСКУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ/КОНСИЛИУМ ВРАЧЕЙ

N

от "

"

20

г.

1. Заявка направляется от (наименование МО):

2. Ф.И.О. пациента (или идентификатор):

3. Дата рождения:

4. Пол (подчеркнуть): м/ж

4. Место проживания:

5. Диагноз направления:

6. Список прилагаемых медицинских документов и данные исследований (выписка с данными клинико-лабораторного обследования, снимки, графические, фото-, видео- и прочие изображения):

7. Цель телеконсультации/консилиума врачей (подчеркнуть нужное): диагностика заболевания, уточнение диагноза и лечения, консультация по ведению больного, возможность госпитализации, иное -

указать

8. Вид телеконсультации/консилиума врачей (подчеркнуть нужное):

экстренная/неотложная/плановая;

первичная/повторная

9. Способ связи (указать номера (адреса) канала связи): ISDN, TCP/IP, Skype, E-mail, телефон:

10. Телеконсультацию/консилиум врачей запрашивает (подчеркнуть нужное): - лечащий врач (ФИО, специальность, контактный телефон, контактный E-mail)

11. Требования к консультанту/консилиуму врачей (ФИО, специальность):

12. Вопросы к консультанту/консилиуму врачей, примечания:

13. Желаемая дата и время проведения телеконсультации/консилиума врачей:

14. Наименование, адрес и телефоны (факсы) МО лечащего врача:

15. Заявка отправлена: дата

"

"

20

г.; время

час.

мин.