О ведении Регистра беременных женщин, дистанционном наблюдении беременных женщин и новорожденных на территории Хабаровского края

ФОРМА
карты динамического наблюдения за женщиной группы высокого
риска по материнской и перинатальной смертности

Дата постановки на учет

"

"

202

Время

Врач

(ФИО врача перинатального центра)

Населенный пункт

район

МУ

Отделение

Врач МУ (ФИО; должность

Тел.

ФИО больной

Возраст

Цель обращения

Акушерский анамнез:

Беременность по счету

Роды

Группа риска

Срок беременности при постановке на учет

Течение настоящей беременности

Кровотечения в анамнезе

Перенесенные акушерские операции

Гестоз в течение предшествующих беременностей

АД

Сад

ЧСС

Отеки: / нет / да / локализация/

Экстрагенитальные заболевания

Данные лабораторного обследования:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимические показатели

Гемостаз

Данные

КТГ

УЗИ

Допплерометрии

Цервикометрии

Динамика наблюдения

Группа риска

Информация направлена в Перинатальный центр (дата)

1 явка

24 недели

36 недель

Диагноз

Тактическое решение:

Выезд/вылет, перевод силами МУ района, дистанционное наблюдение

(подчеркнуть)

причины задержки выезда

Рекомендации:

N п/п

Обследование

N п/п

Лечение

назначенное

выполненное, данные

назначенное

выполненное, данные

Динамика наблюдения

Дата, время

Состояние больной, интерпретация клинико-лабораторных данных, результаты консультаций специалистами

Тактическое решение, рекомендации

Дата и время следующей консультации

фамилия врача и подпись

Снята с ДИН

"

"

202

г.

Врач