ФОРМА | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата постановки на учет | " | " | 202 | Время | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Врач | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(ФИО врача перинатального центра) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт | район | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
МУ | Отделение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Врач МУ (ФИО; должность | Тел. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ФИО больной | Возраст | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Цель обращения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Акушерский анамнез: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Беременность по счету | Роды | Группа риска | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Срок беременности при постановке на учет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Течение настоящей беременности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кровотечения в анамнезе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Перенесенные акушерские операции | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гестоз в течение предшествующих беременностей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
АД | Сад | ЧСС | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отеки: / нет / да / локализация/ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Экстрагенитальные заболевания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные лабораторного обследования: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общий анализ крови | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общий анализ мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Биохимические показатели | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гемостаз | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КТГ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
УЗИ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Допплерометрии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Цервикометрии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Динамика наблюдения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Группа риска | Информация направлена в Перинатальный центр (дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 явка | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
24 недели | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
36 недель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тактическое решение: Выезд/вылет, перевод силами МУ района, дистанционное наблюдение (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
причины задержки выезда | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рекомендации: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Обследование | N п/п | Лечение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
назначенное | выполненное, данные | назначенное | выполненное, данные | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Динамика наблюдения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата, время | Состояние больной, интерпретация клинико-лабораторных данных, результаты консультаций специалистами | Тактическое решение, рекомендации | Дата и время следующей консультации | фамилия врача и подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Снята с ДИН | " | " | 202 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Врач | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||