Форма
В краевое государственное
казенное учреждение -
центр социальной поддержки
населения по
__________________________
__________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление меры социальной поддержки в виде выплаты
денежных средств на проведение капитального ремонта
поврежденных жилых помещений
Прошу включить меня, _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
______________ года рождения, место рождения ______________________________
(страна, республика)
__________________________________________________________________________,
(край, область, город, район, населенный пункт)
документ, удостоверяющий личность: _______________, серия ________________,
(вид документа)
номер ____________, выдан _________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
"_____" _________________ ______ г., зарегистрирован(а) (проживающий(ая) на
основании решения суда) по адресу: ________________________________________
(полный адрес регистрации
__________________________________________________________________________,
по месту жительства, дата регистрации (реквизиты решения суда)
являющегося собственником поврежденного жилого помещения, расположенного по
адресу: ___________________________________________________________________