(в ред. приказа Министерства социальной защиты Хабаровского края от 31.05.2022 N 101-П)
Форма
(наименование органа
(уполномоченной организации,
поставщика социальных услуг),
_____________________________________
в который предоставляется
заявление)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) гражданина)
____________________, ______________,
(дата рождения (СНИЛС
гражданина) гражданина)
____________________________________,
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
_____________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания)
____________________________________,
на территории Российской
Федерации)
____________________________________,
(контактный телефон, e-mail
(при наличии))
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество