В управление административно-технического
контроля администрации города Хабаровска
От ______________________________________________
(сведения о лице, планирующем осуществлять
_________________________________________________
земляные работы: наименование юридического лица,
_________________________________________________
ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. <*>
_________________________________________________
руководителя, телефоны; Ф.И.О. <*> физического
_________________________________________________
лица, серия, номер, когда и кем выдан документ,
_________________________________________________
удостоверяющий личность, адрес места регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче ордера (разрешения) на производство земляных работ на территории
городского округа "Город Хабаровск" в зоне расположения инженерных сетей и
сооружений с целью устранения аварии, произошедшей при их эксплуатации
Прошу выдать ордер (разрешение) на производство земляных работ на
территории городского округа "Город Хабаровск" на срок до шести суток в
зоне расположения инженерных сетей и сооружений с целью устранения аварии,
произошедшей при их эксплуатации по адресу: ______________________________,
___________________________________________________________________________
на срок с "___" ______________ 20__ г. до "___" ______________ 20__ г.
На сетях
___________________________________________________________________________
(наименование инженерных коммуникаций)
произошло
___________________________________________________________________________