ФОРМА Экстренное извещение | ||||||||||
1 | Фамилия, имя, отчество матери | |||||||||
2 | Дата рождения матери | |||||||||
3 | Место жительства матери | |||||||||
4 | Фамилия, имя, отчество ребенка | |||||||||
5 | Наблюдение по беременности: | |||||||||
- место наблюдения | ||||||||||
- срок постановки на учет по беременности | ||||||||||
6 | Срок гестации, в котором произошли роды | |||||||||
7 | Дата и время родов | |||||||||
8 | Масса при рождении | |||||||||
9 | Место рождения | |||||||||
10 | Дата смерти и время | |||||||||
11 | Место смерти | |||||||||
12 | Масса новорожденного | |||||||||
13 | Предварительный диагноз (прописью и код по МКБ-10) | |||||||||
Руководитель учреждения здравоохранения | ||||||||||
подпись | расшифровка | |||||||||
1. Документ заполняется на каждый зарегистрированный случай младенческой смерти независимо от ведомственной принадлежности учреждения здравоохранения, где произошла смерть ребенка. 2. Информация предоставляется в КГБУЗ "Перинатальный центр" и отдел медицинской помощи детям и службы родовспоможения министерство здравоохранения края в течение первых суток от факта смерти. 3. Сведения предоставляются по факсу (4212) 45-40-53, по телефону 45-40-77, либо по e-mail: kpcstat@mail.ru | ||||||||||
И.о. заместителя министра -
начальника управления организации
медицинской помощи населению
Г.Д. Репина