Об организации учета и анализа случаев материнской и младенческой смертности, мониторинга и анализа случаев критических акушерских ситуаций на территории Хабаровского края

ФОРМА

Экстренное извещение
на случай материнской смерти

1

Фамилия, имя, отчество женщины

2

Дата рождения матери

3

Местожительства

4

Наблюдение по беременности:

- место наблюдения

- срок постановки на учет по беременности

5

Состояла на дистанционном наблюдении (да/нет)

6

Срок гестации, в котором произошли роды

7

Дата и время родов

8

Где произошли роды

9

Дата смерти и время женщины

10

Место смерти женщины

11

Предварительный диагноз (прописью и код по МКБ-10)

Руководитель учреждения здравоохранения

подпись

расшифровка

Порядок предоставления

1. Документ заполняется на каждый зарегистрированный случай материнской смерти, независимо от ведомственной принадлежности учреждения здравоохранения, где произошла смерть женщины.

2. Информация предоставляется в КГБУЗ "Перинатальный центр" и отдел медицинской помощи детям и службы родовспоможения министерство здравоохранения края в течение первых суток от факта смерти.

3. Сведения предоставляются по факсу (4212) 45-40-53, по телефону 45-40-77, либо по e-mail: kpcstat@mail.ru