Об организации мониторинга и анализа случаев критических акушерских ситуаций на территории Хабаровского края

1. Основания для внесения в регистр КАС (согласно Перечню состояний приложения N 2):

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии);

3. Дата рождения:

4. СНИЛС, полис ОМС:

5. Наименование и уровень медицинской организации, где выявлено КАС:

6. Дата и время начала оказания помощи при выявлении КАС:

7. Дата и время передачи информации в региональный ДКЦ Перинатального центра:

8. Дата и время выезда выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи (выездной бригады):

9. Дата и время прибытия выездной бригады:

10. Оказанная выездной бригадой медицинская помощь: стабилизация состояния / оставлена на месте / медицинская эвакуация / родоразрешение / гистерэктомия / интубация, с продленной ИВЛ;

11. Наименование и уровень медицинской организации, в которой находится пациентка:

12. N истории родов/болезни:

13. Дата и время госпитализации:

14. Диагноз при поступлении:

15. Жалобы на момент передачи информации:

16. Состояние пациентки на момент передачи информации: удовлетворительное / средней степени / тяжелое

17. Динамика состояния: улучшение / стабильное / ухудшение

18. Перенесенные хронические заболевания (МКБ-10):

19. Клинические данные на момент передачи информации:

Сознание:

баллов по шкале Глазго

Психика:

баллов по шкале RASS)

АД

Пульс

Температура

чд/параметры)

Сатурация (минимум-максимум за 60 мин)

Диурез (мл/ч)

20. Лабораторные данные:

Показатель

Дата:
Время:

Результат

Показатель

Дата:
Время:

Результат

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Гемоглобин

Белок

Лейкоциты

Лейкоциты

Тромбоциты

Гиалиновые цилиндры

Гемолиз (+/-)

Кетоновые тела

Коагулограмма

Суточная протеинурия

АЧТВ

МНО

Биохимический анализ крови

ПТИ

Общий белок

Фибриноген

Глюкоза

Д-димер

Билирубин

Креатинин

paO2/FiO2

Мочевина

pH крови

АСТ

АЛТ

HBsAg

лдг

HCV

Лактат

ВИЧ

СРБ

COVID-19

Кетоновые тела

21. Исход беременности:

Роды / прерывание беременности: дата, время, срок гестации

Операции: ASA, дата, время начала и окончания

Ребенок: масса / рост / Апгар

Общая кровопотеря

22. Диагноз (основной, сопутствующий, осложнения) на момент извещения (МКБ-10):

23. Мероприятия, проводимые на данном этапе: Эфферентные методы лечения: гемодиализ/гемосорбция/плазмаферез/плазмообмен;

Респираторная поддержка: неинвазивная:

(дата и время начала)

(дата и время окончания)

Инвазивная:

(дата и время начала)

(дата и время окончания)

ЭКМО:

(дата и время начала)

(дата и время окончания)

Лекарственный

Доза

Дата/время

вазопрессорные препараты да/нет

инотропные препараты да/нет

компоненты крови да/нет

24. На момент передачи информации в регистр КАС пациентка находится в отделении реанимации и интенсивной терапии / операционной / родовом отделении / профильном отделении / проводится медицинская эвакуация / выписана из МО / смерть.

25. Пациентка (заполняется уполномоченным лицом Перинатального центра)

- не нуждается в проведении телемедицинской консультации с ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова" Минздрава России

- врачом ДКЦ подан запрос на проведение телемедицинской консультации с ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова" Минздрава России в экстренном / неотложном / плановом порядке;

- проведена телемедицинская консультация с ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова" Минздрава России (дата консультации).

26. Дата, время заполнения

27. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача ДКЦ