Форма
АДМИНИСТРАЦИЯ
ГОРОДА ХАБАРОВСКА
Управление дорог и внешнего
благоустройства
_____________ N ____________
г. Хабаровск
АКТ ВИЗУАЛЬНОГО ОСМОТРА
планируемого места присоединения объекта дорожного сервиса к автомобильной
дороге общего пользования местного значения городского округа "Город
Хабаровск"
Мною (нами) _______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (указывается при наличии))
в присутствии _____________________________________________________________
(должности, фамилии, имена, отчества (указывается при наличии),
___________________________________________________________________________
заявителя или представителя заявителя)
___________________________________________________________________________
(в случае отсутствия на осмотре представителя заявителя об этом делается
отметка в акте)
проведен осмотр планируемого места присоединения объекта дорожного сервиса
к автомобильной дороге общего пользования местного значения городского
округа "Город Хабаровск" __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(описание объекта дорожного сервиса (вид, площадь))
присоединяемого к автомобильной дороге ____________________________________
(наименование автомобильной дороги)
км ___________ + __________ м справа (слева),