(введено постановлением Правительства Хабаровского края от 24.06.2022 N 307-пр; в ред. постановления Правительства Хабаровского края от 04.08.2023 N 354-пр)
Форма
Главе городского округа,
муниципального округа,
муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица ______________________________
(фамилия,
___________________________________________________________________________
имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом выдан,
___________________________________________________________________________
дата выдачи), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________________
(данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
из числа заложников, не получившего в результате террористического акта и
(или) при пресечении террористического акта правомерными действиями вреда
здоровью, единовременное пособие в связи с террористическим актом и (или)
проведением мероприятий по пресечению террористического акта правомерными
действиями на территории __________________________________________________
(наименование
___________________________________________________________________________