О Народном совете при Губернаторе Хабаровского края (с изменениями на 23 декабря 2020 года)

Форма

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
в поддержку гражданина, претендующего на включение в состав
Народного совета при Губернаторе Хабаровского края

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина,
претендующего на включение в состав
Народного совета при Губернаторе Хабаровского края)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Дата рождения

Контактный телефон

Согласие на обработку персональных данных*

Подпись

1

2

3

4

5

6

Достоверность информации, представленной в подписном листе, подтверждаю**:

"

"

20

г.

(подпись лица, представившего подписи)

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица, представившего подписи)

____________

*Заполнение графы 5 подписного листа является подтверждением согласия лица, поставившего подпись в поддержку гражданина, претендующего на включение в состав Народного совета при Губернаторе Хабаровского края, на обработку его персональных данных, указанных в подписном листе.

(**)Заверению подлежит каждый лист подписных листов.