ФОРМА
бланка направления на исследование COVID-19
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│Наименование ЛПУ: │
│_________________________________________________________________________│
│Адрес: │
│_________________________________________________________________________│
│Подразделение: │
│_________________________________________________________________________│
│ │
│ Направление на ПЦР исследование COVID-19 <*> │
│ │
│ Материал: мазки из рото/носоглотки │
│ ┌═══┬═══┬═══‰┌═══┬═══┬═══‰┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰│
│Дата направления │ │ │ ││ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ ││
│ └═══┴═══┴═══…└═══┴═══┴═══…└═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══…│
│ ┌═══‰ ┌═══‰ │
│Фамилия, имя, отчество пациента Пол: м │ │ ж │ │ │
│ └═══… └═══… │
│┌══‰┌══‰┌═══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌═══‰┌══‰┌══‰┌═══‰┌═══‰┌═══‰│
││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││
│└══…└══…└═══…└══…└══…└══…└══…└══…└══…└══…└══…└═══…└══…└══…└═══…└═══…└═══…│
│┌══‰┌══‰┌═══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌═══‰┌══‰┌══‰┌═══‰┌═══‰┌═══‰│
││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││
│└══…└══…└═══…└══…└══…└══…└══…└══…└══…└══…└══…└═══…└══…└══…└═══…└═══…└═══…│
│┌══‰┌══‰┌═══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌═══‰┌══‰┌══‰┌═══‰┌═══‰┌═══‰│
││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││
│└══…└══…└═══…└══…└══…└══…└══…└══…└══…└══…└══…└═══…└══…└══…└═══…└═══…└═══…│
│ ┌═┬═┬═┬═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═┬═‰ ┌═┬═┬═‰│
│Страховой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││