ФОРМА
сопроводительного листа доставки биологического материала на COVID-19
Штамп учреждения, направляющего __________________________
материал Куда направляется материал
Сопроводительный лист доставки
биологического материала на COVID-19*
Материал: Мазки из рото/носоглотки, кровь
(нужное подчеркнуть)
Заполняется медицинской организацией, направляющей биоматериал | Заполняется лабораторией | ||||||||||
N п/п | Дата сбора образца | ФИО (полностью) | Паспортные данные | Страховой полис | Дата рождения | Место проживания, контактный телефон | Место работы, занимаемая должность | диагноз | Дата поступления в лабораторию | N образца в лаборатории | Отметка лаборатории |
ФИО и подпись медицинского работника
________________
* Заполняется в двух экземплярах