В администрацию г. Хабаровска | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу принять настоящее заявление на получение субсидии из бюджета городского округа "Город Хабаровск" в соответствии с постановлением администрации города Хабаровска от ______________ N _____ и предоставить субсидию в размере __________ рублей. Предоставляю сведения: 1. О субъекте предпринимательства: | ||
N п/п | Наименование | Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства |
1. | Наименование юридического лица, Ф.И.О. руководителя, индивидуального предпринимателя (отчество - при наличии) | |
2. | Юридический адрес (адрес регистрации) | |
3. | Почтовый адрес (место фактического нахождения) юридического лица | |
4. | Основной вид экономической деятельности (ОКВЭД) | |
5. | ИНН | |
6. | Система налогообложения | |
7. | Среднесписочная численность работников в соответствии с данными, указанными в форме КНД 1110018 (чел.) | |
8. | Сумма начисленных налогов и платежей во внебюджетные фонды за предыдущий год (руб.) | |
9. | Количество рабочих мест за месяц предшествующий месяцу подачи документов (чел.) | |
10. | Банковские реквизиты расчетного или корреспондентский счета субъекта малого или среднего предпринимательства для перечисления субсидии: Полное наименование банка Расчетный счет Корреспондентский счет ИНН БИК КПП Адрес банка (с указанием индекса) | |
11. | Ф.И.О. (последнее - при наличии) контактного лица, контактные телефоны, факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии) | |
2. О представленных документах для получения субсидии:
N п/п | Наименование документа, его реквизиты | Количество листов и количество экземпляров |
1. | на ______ л. в _____ экз. | |
2. | на ______ л. в _____ экз. | |
3. | на ______ л. в _____ экз. | |
4. | на ______ л. в _____ экз. | |
5. | на ______ л. в _____ экз. | |
6. | на ______ л. в _____ экз. | |
7. | на ______ л. в _____ экз. | |
8. | на ______ л. в _____ экз. | |
... | на ______ л. в _____ экз. | |
n | на ______ л. в _____ экз. |
3. Перечень затрат, представленных к возмещению для получения субсидии:
N п/п | Наименование статьи (вида) затрат | Наименование, дата и номер (при наличии) документа | Сумма затрат (руб.) | ||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
3. | |||||||||
... | |||||||||
n | |||||||||
Гарантирую достоверность информации и сведений, представленных в настоящем заявлении, и подтверждаю согласие на право администрации города Хабаровска на обработку, распространение и использование персональных данных, а также иных сведений в отношении Получателя субсидии, которые необходимы для предоставления субсидии, в том числе на получение из соответствующих органов необходимых документов и информации. | |||||||||
Руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель |
|
|
| / | |||||
Подпись | (Ф.И.О. (последнее - при наличии)) | ||||||||
М.П. (при наличии) "___" __________ 20__ г. | |||||||||