УТВЕРЖДЕНА
Постановлением
администрации города Хабаровска
от 30 июня 2020 г. N 2048
ФОРМА
представления к вручению памятного знака
"За вклад в образование"
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
___________________________________________________________________________
2. Место работы
___________________________________________________________________________
3. Должность
___________________________________________________________________________
4. Пол ____________________ 5. Дата рождения __________________________
(число, месяц, год)
6. Наличие поощрений Хабаровской городской Думы, администрации города
Хабаровска, мэра города Хабаровска, почетных званий, награждение
государственными, краевыми, ведомственными, городскими наградами, даты
награждения
___________________________________________________________________________
7. Общий трудовой стаж ________________________________________________
8. Стаж педагогической работы (для педагогических работников) _________
___________________________________________________________________________
9. Описание деятельности, внесшей вклад в развитие системы образования
города
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должностное лицо, вносящее предложение о вручении
___________________________________________________________________________
Дата
М.П. (при наличии)