Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по обеспечению протезами, протезно-ортопедическими изделиями отдельных категорий граждан в Хабаровском крае (с изменениями на 9 июня 2022 года)

                                НАПРАВЛЕНИЕ

   на получение (изготовление) протеза, протезно-ортопедического изделия

                N __________ от "___" ____________ 20___ г.

Гр. _______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ,   удостоверяющий   личность  и  место  жительства  на  территории

Хабаровского края: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

серия ___________ номер _____________ дата выдачи _________________________

выдан _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

Направляется в ___________________________________________________________,

               (наименование организации, в которую направляется заявитель)

расположенную по адресу: __________________________________________________

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

         (наименование протеза, протезно-ортопедического изделия)

Основание  (указываются  реквизиты  медицинского  документа,  на  основании

которого заявителю выдано Направление):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________