ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг

В

(орган, организация)

от

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрированного(ой) по адресу:

контактный телефон:

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее - субсидия) мне и членам моей семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата рождения

Степень родства (2)

Документ, удостоверяющий личность (3)

1 (1)

заявитель

2

3

4

5

(1) В пункте 1 указываются сведения о заявителе;

(2) Указать кем приходится член семьи по отношению к заявителю (мать, отец, брат, дочь и т.д.);

(3) Указывается наименование и реквизиты документа

Совокупный доход (1) моей семьи (мой совокупный доход) составляет:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Вид дохода (2)

Общая сумма дохода (3)

Период (4)

1

2

3

4

5

(1) Совокупный доход семьи или одиноко проживающего гражданина определяется за 6 календарных месяцев. Отсчет указанного 6-месячного периода начинается за 6 месяцев до месяца подачи заявления о предоставлении субсидии (далее - расчетный период). Пример: заявление подается в июле 2020 г., в таком случае совокупный доход определяется за период с июля по декабрь 2019 г.);

(2) Указываются все виды доходов, полученные каждым членом семьи или одиноко проживающим гражданином в денежной и натуральной форме (заработная плата, стипендия, алименты, материальная помощь родственников, пособие по временной нетрудоспособности, страховые выплаты, наследуемые денежные средства и т.д.);

(3) Указывается общая сумма доходов за расчетный период до вычета налогов и сборов;

(4) Указывается период, в течение которого был доход (в пределах расчетного периода).

Я являюсь (нужное подчеркнуть) собственником жилого помещения; пользователем жилого помещения в государственном или муниципальном жилищном фонде; нанимателем жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде(*); членом жилищного или жилищно-строительного кооператива(**).

*, **

(указать сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением (наименование документа, регистрационный номер и т.д.)

Субсидию прошу перечислять

(указывается способ выплаты: банковские счета или вклады до востребования с реквизитами банка, через организации связи)

Для назначения субсидии представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

Согласие/ия на обработку персональных данных по форме, утвержденной приказом министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 08 декабря 2014 г. N 275-П "Об утверждении типовой формы заявления о согласии на обработку персональных данных", прилагаю.

С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен.

Обязуюсь:

В течение одного месяца со дня перемены места жительства и иных обстоятельств, влекущих прекращение предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, извещать Центр социальной поддержки населения об указанных обстоятельствах и представлять документы, подтверждающие данные изменения.

/

/ "

"

20

г.

(подпись заявителя)

(Фамилия И.О. (последнее - при наличии)

(дата подачи заявления)

Заявление и документы принял

(Фамилия И.О. (последнее - при наличии)

"

20

г./

N

(дата приема заявления и документов)

(подпись сотрудника)

(N заявления)

- - - - - - - - - - - - - -- - - - - - -- - - - - - -- - - - - - --  -- - - - - - -- - - - - - -- - - - - - -- - - - - - -- - - - - - -- - - - - - -- - - - - - -- - - - - - -- - - - - - -- - - - - - -- - - - - - -- - - - - - -

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и документы

гражданина

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

принял

(Фамилия И.О. (последнее - при наличии)

"

20

г./

N

(дата приема заявления и документов)

(подпись сотрудника)

(N заявления)

Получатель субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг обязан в течение одного месяца сообщить в Центр социальной поддержки населения по месту жительства о наступлении следующих обстоятельств:

- изменение места постоянного жительства;

- изменение основания проживания, состава семьи, гражданства получателя субсидии и (или) членов его семьи, размера доходов получателя субсидии и (или) членов его семьи, приходящихся на расчетный период.