ФОРМА | |||||
Я, | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, законного представителя пациента) | |||||
(фамилия имя, отчество ребенка или опекаемого) | |||||
года рождения, зарегистрированный по адресу: | |||||
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя) | |||||
в соответствии с частью 2 статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(-а) медицинским работником | |||||
(полное наименование медицинской организации) | |||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника) | |||||
о положительном результате лабораторного исследования моего биологического материала на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и постановке мне диагноза: заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией COVID-19. По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с течением заболевания в легкой форме, медицинским работником в доступной для меня форме мне разъяснена возможность оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), после чего я выражаю свое согласие на: - получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) по адресу: | |||||
- соблюдение режима изоляции на период лечения в указанном выше помещении. | |||||
Мне разъяснено, что я обязан(-а): - не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате; - не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, иные общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами; - при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску; - соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в памятках, врученных мне медицинским работником, а также предписания, которые будут выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения; - при первых признаках ухудшения самочувствия (повышение температуры, кашель, затрудненное дыхание) обратиться за медицинской помощью и не допускать самолечения; - сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении меня медицинским работником на дому. Медицинским работником мне разъяснено, что новая коронавирусная инфекция COVID-19 представляет опасность для окружающих, в связи с чем при возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения, что особо опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих хроническими заболеваниями. Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима изоляции я буду госпитализирован(-а) в медицинское учреждение для обеспечения режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях. Я предупрежден(а), что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание, может повлечь привлечение к уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации. Медицинским сотрудником мне предоставлены информационные материалы по вопросам ухода за пациентами больными новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем, их содержание мне разъяснено и полностью понятно. | |||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, контактный телефон) | |||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина или законного представителя гражданина) | ||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) медицинского работника) | ||||
(дата оформления) | |||||