(в ред. приказа Министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 02.09.2020 N 198-П, приказа Министерства социальной защиты Хабаровского края от 19.05.2023 N 126-П)
Форма
В КГКУ "Центр социальной поддержки населения по "
___________________________________________________________________________
наименование учреждения
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
регионального материнского (семейного) капитала
в связи с рождением второго ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество (последнее - при наличии)
___________________________________________________________________________
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок (указать нужное)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской (указать нужное)
3. Дата рождения
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)